Заявление на включение в Реестр (Приложение №4 к Положению о Реестре безопасности)

Приложение № 4

к Положению

об обеспечении безопасности граждан, обратившихся с жалобами на нарушения прав человека в местах принудительного содержания

ЗАЯВЛЕНИЕ

о включении в Реестр безопасности и

на обработку персональных данных

Я ____________________________________________ прошу включить меня в Реестр

(ФИО, дата рождения, место содержания)

безопасности Уполномоченного по правам человека в Челябинской области и, в соответствии с ч. 2 ст. 7, ст. 8, ст. 9 Федеральный закон от 27.07.2006 N 152-ФЗ «О персональных данных», даю свое согласие на обработку моих персональных данных лицами, присоединившимся к Соглашению «Об обеспечении безопасности граждан, обратившихся с жалобами на нарушения прав человека в местах принудительного содержания».

«___» ______ 20 __ г.                      _______________________ / __________________

(подпись)                                            (ФИО)